Geneza, podobieństwa i różnice

Psychoterapia psychodynamiczna wywodzi się z psychoanalizy, ma swój początek w teorii stworzonej przez Zygmunta Freuda. Freud stworzył złożoną teorię osobowości, opisującą: jej rozwój w kolejnych fazach psychoseksualnych (oralnej, analnej, fallicznej, latentnej i genitalnej), jej topografię (warstwa świadoma i nieświadoma), jej dynamikę (interakcję sił psychicznych), jej ekonomię (wydatkowanie energii psychicznej), jej strukturę podzieloną na trzy elementy (id – popędy, ego – kontakt z rzeczywistością i superego – sumienie) oraz adaptację (przymus powtarzania tego, co jednostka doświadczyła jako adaptacyjne, również w nowych i nieadekwatnych warunkach, dokąd nie zostanie jednostce uświadomione, co i dlaczego powtarza). Psychoanaliza powstała jako metoda leczenia trudności wynikających z konfliktu psychicznego pomiędzy siłami popędowymi, a normami społecznymi, czyli jako metoda leczenia neurotycznej struktury osobowości. Klasyczna psychoanaliza odbywała się i nadal odbywa w wymiarze czterech/pięciu sesji w tygodniu i trwa kilka lat. Była pomyślana jako metoda mająca nieść pomoc osobom zahamowanym, z różnymi objawami wynikającymi z nieświadomego konfliktu wewnętrznego, rozwinąć pełnię swojego osobowego potencjału, czyli jak mawiał Freud, stać się zdolnymi do pracy i miłości. Liczni myśliciele rozwijali myśl Freuda i wprowadzali modyfikacje do teorii i praktyki terapeutycznej. Z psychoanalizy wywodzą się terapie psychoanalityczne, odbywające się w mniejszym wymiarze sesji w tygodniu (dwie/trzy) i ostatecznie terapia psychodynamiczna, której wystarczy już jedna sesja w tygodniu. Niektórym teoretykom i praktykom trudno podać różnice pomiędzy psychoanalizą, psychoterapią psychoanalityczną i psychodynamiczną. Inni badacze i praktycy wskazują na stosunkowo zdrowe i zamożne osoby, które mogą sobie pozwolić na tak intensywną psychoterapię, jaką jest psychoanaliza i bardziej chore lub niezamożne osoby, które ze względów czasowych i finansowych mogą odbywać jedynie bardziej dostępne terapie. W placówkach realizujących psychoterapię w ramach refundacji, za którą pacjent nie płaci ze swojej kieszeni, zwykle obowiązuje limit sesji do wykorzystania przez pacjenta. Podsumowując i upraszczając, psychoterapia psychodynamiczna rozwinęła się jako metoda leczenia osób cierpiących na zaburzenia psychiczne, często jako wsparcie leczenia farmakologicznego i metoda możliwa do refundacji, podczas gdy terapie psychoanalityczne adresowane są najczęściej do osób, które niekoniecznie doświadczają objawów, ale chcą się rozwijać i lepiej zrozumieć siebie samych. Z czasem pierwotna metoda uległa licznym modyfikacjom, co umożliwia nie tylko neurotycznym, ale też pacjentom z innymi trudnościami skorzystanie z jej pomocy.

Warunki psychoterapii

          Podczas psychoanalizy pacjent leży na kozetce nie patrząc na analityka, który siedzi za nim. Pacjent wypowiada to, co przychodzi mu na myśl, swobodnie kojarzy. Analityk słucha i wypowiada swoje myśli, w taki sposób, żeby pomóc pacjentowi w rozumieniu tego, co dotychczas pozostawało nieuświadomione. Dostęp do nieświadomości jest możliwy dzięki analizie snów, fantazji i swobodnych wypowiedzi pacjenta. Leżenie na kozetce umożliwia szybszą regresję pacjenta, czyli dostęp do bardzo wczesnych rozwojowo wspomnień, myśli i odczuć. Zarówno duża częstotliwość sesji, jak również użycie kozetki powodują, że psychoanaliza sięga bardzo głęboko w psychikę człowieka i głęboko przekształca. Do tego rodzaju pracy z wykorzystaniem kozetki konieczne jest szkolenie łącznie z własną psychoterapią z użyciem kozetki. Większość psychoterapii psychoanalitycznych i wszystkie w podejściu psychodynamicznym odbywają się twarzą w twarz, pacjent i psychoterapeuta siedzą naprzeciwko siebie.

          Każdy proces psychoterapeutyczny zaczyna się od kilku wstępnych konsultacji, które mają na celu określić zasadność psychoterapii (motywację pacjenta do długoterminowej pracy nad sobą, zasoby umożliwiające wytrwałość w tym procesie, możliwe do realizacji cele oraz rozeznanie się psychoterapeuty we własnych kompetencjach pracy z danym pacjentem). Jeżeli psychoterapeuta z przyczyn formalnych (trudność w pracy z danego typu osobami) lub osobistych (emocjonalne i/lub społeczne powiązania z daną osobą) nie może podjąć się pracy z danym pacjentem, jest zobowiązany do wskazania innej osoby, u której pacjent może uzyskać pomoc. Konsultacje poprzedza zgłoszenie się pacjenta do ośrodka prowadzącego psychoterapię lub bezpośrednio do psychoterapeuty w ramach gabinetu prywatnego. Psychoterapia w ramach refundacji może wymagać skierowania lekarskiego.

Technika pracy

          Podstawą terapii z tej grupy jest relacja terapeutyczna. Istotne są wszystkie dane, które pojawiają się w tej przestrzeni od pierwszego kontaktu dwóch nieznanych sobie osób. Zasadą jest, że pacjentem danego terapeuty nie powinien być ktoś, kto tegoż terapeutę poznał wcześniej i nawiązał z nim już relację. Realny kontakt poza gabinetem tworzy pewne ramy odniesienia, które „zanieczyszczają” to, co w przestrzeni relacji poddawane jest badaniu. Pacjent wchodzi w relację z terapeutą ze świadomymi i nieświadomymi postawami, oczekiwaniami, nastawieniem, myślami i uczuciami, jakie przejawia wobec innych osób, jeśli nie wszystkich, to na pewno tych znaczących. Ten odbiór psychoterapeuty przez pacjenta podyktowany wewnętrzną rzeczywistością psychiczną pacjenta nazywamy przeniesieniem. To, w jaki sposób psychoterapeuta odbiera pacjenta nazywamy przeciwprzeniesieniem. Przeniesienie musi dopiero zostać wydobyte w relacji i uświadomione. Badanie przez psychoterapeutę własnego przeciwprzeniesienia umożliwia rozeznanie, co jest własnym przeżyciem terapeuty, a co pojawiło się w interakcji z tym konkretnym pacjentem. Rozumienie siebie, a za tym badanie przeciwprzeniesienia przez terapeutę jest elementem treningu podczas szkolenia psychoterapeutycznego.

Zaistnienie przeniesienia jest konieczne, by psychoterapeuta poprzez swoje interwencje wobec pacjenta (klaryfikację, konfrontację i interpretację) umożliwił pacjentowi dostrzeżenie i modyfikowanie tego, co dotychczas po prostu działo się w życiu pacjenta, często to życie zakłócając. Terapeuta klaryfikuje, ponownie opisując własnymi słowami to, co powiedział pacjent, tym samym może upewnić się, że dobrze zrozumiał pacjenta. Kiedy pacjent mówi „To żałosne! To już piąta próba i znowu mi się  nie udało! Nie widzę sensu w próbowaniu jeszcze raz.” Na to terapeuta mógłby powiedzieć: „Jest pan rozżalony, że kolejny raz się nie udało i wydaje się pan nie chcieć już więcej próbować”. Czasami taka interwencja może wywołać intensywne emocje np złości, które wymagają kolejnych interwencji. Konfrontacja polega na zestawieniu ze sobą różnych spraw o których mówił pacjent, z którego to zestawienia wyłania się nowe rozumienie. Na przykład pacjentka mówi o swoim mężu, że jest nieczuły i grubiański, po czym za chwilę opowiada o tym, jak robił jej okłady, kiedy miała atak migreny. Konfrontująca interwencja psychoterapeuty mogłaby polegać na zapytaniu pacjentki, jak to jest, że ten grubiański i nieczuły mąż zdobył się na pomoc, kiedy bolała ją głowa? Interpretacja jest najbardziej rozbudowaną interwencją, która zestawia ze sobą dane z relacji psychoterapeutycznej, teraźniejsze relacje pacjenta oraz wpływy z przeszłości pomagając pacjentowi dostrzec to, co nieświadomie powtarza, a co w tym momencie jego życia nie przynosi mu już korzyści. Na przykład, kiedy pacjent mówi o tym, że nie jest lubiany przez innych, w relacji z terapeutą często milczy, mówiąc potem, że nie ma sensu mówić, skoro i tak to, co usłyszy od terapeuty go zdenerwuje, a z przeszłości pacjenta wiadomo, że był bity i upokarzany przez swojego ojca, to interpretacja mogłaby brzmieć: „Trudno jest panu tutaj zaufać, że nie będę, jak pana ojciec źle pana traktował, kiedy tylko otworzy się pan przede mną. Zanim jeszcze coś powiem, jest pan już na mnie zły, że na pewno nie ma się czego dobrego ode mnie spodziewać. Pewnie podobnie dzieje się w innych pana obecnych relacjach, w których pana złość na innych może ich skutecznie zniechęcać do pana.”

Celem stosowanych interwencji jest pomoc pacjentowi w odróżnianiu rzeczywistości od własnych myśli i emocji, które wpływają na jej przeżywanie i reagowanie na nią. Stosowanie wyżej wymienionych interwencji tak, by przynosiły korzyść pacjentowi, jest sztuką wymagającą wieloletniego szkolenia.

Efekty i ich uwarunkowania

          W efekcie psychoterapii zakończonej sukcesem pacjent jest dobrze zorientowany w swoim wewnętrznym świecie myśli, uczuć i postaw, trafnie rozpoznaje rzeczywistość zewnętrzną i jest świadomy wzajemnego oddziaływania tych rzeczywistości. Żeby ten sukces osiągnąć pacjent musi po pierwsze zdawać sobie sprawę ze swojego cierpienia, a po drugie musi zaufać, że ten konkretny terapeuta może mu pomóc w jego cierpieniu. Mimo wysokich kwalifikacji danego psychoterapeuty czasem zdarza się tak, że pacjent nie czuje się zrozumiany i nie jest w stanie stworzyć przymierza z tą konkretną osobą.

          Nie uda się terapia osoby, którą otoczenie chce zmienić, ale ona sama tego nie chce. Zmienia się ten, kto chce zmiany i wytrwale nad nią pracuje z pomocą psychoterapeuty, który jest dobrze przygotowany do oddziaływania w oparciu o relację terapeutyczną. Nie uda się też terapia, w której nie zostanie dobrze ustalony sojusz terapeutyczny, czyli przy minimalnej obustronnej sympatii zostanie zbudowane podstawowe obustronne zaufanie (pacjenta, że terapeuta może mu pomóc i terapeuty, że pacjent ma zasoby do zmiany) oraz obustronne porozumienie w zakresie celów terapii.

Podsumowanie

          Patrząc na to, co zostało wyżej napisane, psychoterapie wywodzące się z psychoanalizy, to nie jest łatwa droga, wymaga spełnienia wielu warunków przez pacjenta, w związku z czym osoby, które ją prowadzą (tak, jak w innych nurtach psychoterapii) muszą przejść odrębne od bazowego wykształcenia wyższego, rzetelne przeszkolenie.

Psychoanaliza i wywodzące się z niej terapie to metody badania psychiki, które dały początek studiom nad motywami i konsekwencjami ludzkich zachowań. Teoria psychoanalityczna opiera się na dwóch podstawowych hipotezach: determinizmu psychicznego oraz istnienia nieświadomości. W świetle tych teorii każde działanie, uczucie czy myśl ma swoje korzenie w nieświadomości i jest zdeterminowane czynnikami, które zaistniały wcześniej w rozwoju. Terapia psychoanalityczna, psychodynamiczna i psychoanaliza to terapie werbalne, poddane ścisłym regułom, które starałam się przystępnie i zwięźle streścić w niniejszym artykule.

Bibliografia:

Clarkin J.F., Fonagy P., Gabbard G.O. (2013) Psychoterapia psychodynamiczna zaburzeń osobowości. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.

Grzesiuk L. (2005) Psychoterapia. Teoria. Podręcznik akademicki. Warszawa: Wydawnictwo ENETEIA.

Leźnicka-Łoś A. (2012) Podstawy terapii psychoanalitycznej. Teoria i praktyka. Gdańsk: Wydawnictwo Imago.

McWilliams N. (2011) Psychoterapia psychoanalityczna. Gdańsk: Wydawnictwo Harmonia.

Prochaska J.O., Norcross J.C. (2006) Systemy psychoterapeutyczne. Warszawa: Instytut Psychologii Zdrowia PTP.

Cierpiałkowska L., Turbaczewska-Brakoniecka I., Groth J. (2018) Seksualność i problemy seksualne z perspektywy psychodynamicznej. Wydawnictwo Naukowe PWN.

Magdalena Kudzia

Psycholożka
Certyfikowana psychoterapeutka
w nurcie psychodynamicznym